16:36 ICT Thứ năm, 17/04/2014
Chính thức đưa thêm domain www.bstungvietduc.com vào sử dụng

 

Menu

Thống kê truy cập

Đang truy cậpĐang truy cập : 3

Máy chủ tìm kiếm : 1

Khách viếng thăm : 2


Hôm nayHôm nay : 463

Tháng hiện tạiTháng hiện tại : 11456

Tổng lượt truy cậpTổng lượt truy cập : 1663475

Liên kết

Sala Club
Bộ Y Tế
Bệnh viện Việt Đức

Trang nhất » Tin Tức » Nghiên cứu khoa học

Điều trị đứt dây chằng khớp gối

Thứ bảy - 29/10/2011 13:42
                               ĐIỀU TRỊ
TÁI TẠO  DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI
                                   
                                  ThS. BS Trần Hoàng Tùng
                           Khoa PT Chấn thương Chỉnh hình II
                             Viện CTCH – Bệnh viện Việt Đức                                                          
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tạo hình lại dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng lấy từ chính cơ thể người bệnh và nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị các bệnh nhân tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức.
 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: với thiết kế nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng tự đối chứng, trên 512 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức. Theo dõi liên tục sau mổ dài nhất là 3 năm và ngắn nhất là 12 tháng. Kết quả: Đa phần bệnh nhân ở độ tuổi 18-49 (87,1%), nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông (59,1%). Theo dõi xa sau mổ tỷ lệ tốt và rất tốt đạt 94,3 %. Kết luận:  Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân cho kết quả khả quan, tỷ lệ tốt và rất tốt đạt 94,3%, di chứng vùng lấy gân là không đáng kể. Tổn thương phối hợp, luyện tập sau mổ và đường kính của dây chằng là các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Từ khóa: dây chằng chéo trước, mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân
 
I. ĐĂT VẤN ĐỀ: Khớp gối đóng vai trò chịu lực chính của cơ thể có cấu trúc phức hợp, độc đáo và vững chắc bao gồm cấu trúc xư­ơng, cấu trúc phần mềm trong khớp, ngoài khớp. Tuy nhiên, việc đảm bảo sự vững chắc của khớp gối chủ yếu lại là do các cấu trúc phần mềm hơn là cấu trúc xương. Dây chằng chéo tr­ước là một trong những cấu trúc phần mềm bên trong khớp gối tham gia làm vững khớp gối bởi tác dụng chống lại sự trư­ợt ra tr­ước và xoay trong của xương chày so với xương đùi. Khi dây chằng này bị đứt thường rất khó liền trở lại, gây ra tình trạng khớp gối bị lỏng và dẫn đến xương chày cùng với các sụn chêm, sụn khớp luôn bị trư­ợt ra trước, kẹt d­ưới lồi cầu xư­ơng đùi và bị nghiền rách khi khớp gối gấp. Các tổn thương này ngày càng lan rộng do các điểm chịu lực của lồi cầu xương đùi lên mâm chày luôn luôn bị thay đổi trong các động tác gấp, duỗi khiến cho khớp gối nhanh chóng bị thoái hoá nặng. Bởi vậy, chỉ định tạo hình lại dây chằng chéo trước là rất cần thiết và nên làm sớm, nhằm phục hồi lại độ vững chắc của khớp gối, lập lại chức năng và biên độ vận động bình thường của khớp gối và tránh các biến chứng [1],[2].
Cho đến nay mảnh ghép làm bằng gân cơ chân ngỗng vẫn là loại mảnh ghép được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn nhất trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước, bởi vì với đường kính tương đương, mảnh ghép này có thể chịu được một lực gấp 2 lần (4590 N) và độ cứng chắc gấp 3 lần (954 N/mm) dây chằng chéo trước tự nhiên và ít gây biến chứng nguy hiểm tại vị trí lấy mảnh ghép [1],[5],[4]. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau:    
  1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tạo hình lại dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng
  2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị   
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng tự đối chứng
- Thời gian nghiên cứu: Trong 6 năm từ 2005 - 2010
-  Đối tượng nghiên cứu: Là những bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo trước và được mổ tái tạo lại dây chằng này bằng mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân
       + Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Đau, lỏng khớp gối, dấu hiệu ngăn kéo trước (+), dấu hiệu Lachman (+), dấu hiệu chuyển trục Pivot shiff (+). Cận lâm sàng: Hình ảnh trượt ra trước của xương chày so với xương đùi trên phim XQ, hình ảnh đứt dây chằng chéo trước và các tổn thương sụn chêm phối hợp trên phim cộng hưởng từ.
    + Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: + Các bệnh nhân dưới 16 tuổi hoặc trên 60 tuổi. Đứt dây chằng kèm theo các gãy xương ở vùng khớp gối hoặc có bệnh lý thoái hoá khớp gối nặng, các bệnh lý có chống chỉ định phẫu thuật.
- Phương pháp nghiên cứu: Cỡ mẫu: Lấy tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn trên và mổ nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng trong 6 năm.
 - Kỹ thuật phẫu thuật : Vô cảm bằng gây tê tuỷ sống.
+ Chuẩn bị mảnh ghép:

Rạch da dài khoảng 2cm tại vị trí dưới lồi củ trước xương chày khoảng 3cm và vào trong so với mào chày 1cm, phẫu tích bộc lộ gân cơ chân ngỗng. Tách lấy hai gân này ra khỏi cơ sau đó tiến hành chập hai gân này vào nhau và chập đôi để tết gân. Đo tổng chiều dài mảnh ghép và đánh dấu tại vị trí cách đầu gân dự kiến đưa vào LC đùi một khoảng 3cm.
- Nội soi khớp: Vào khớp gối bằng đường trước ngoài và trước trong. Tiến hành soi kiểm tra khớp, khâu hoặc cắt chỗ tổn thương sụn chêm nếu có. Khoan đường hầm xương chày từ ngoài vào trong khớp ở tư thế gối gấp 900. Điểm vào phía ngoài của đường hầm nằm ở phía trong đỉnh của lồi củ trước xương chày khoảng 2 cm. Điểm vào phía trong khớp nằm trước giữa 2 gai chày, ngang với bờ sau sừng trước của sụn chêm ngoài. Khoan đường hầm theo hướng chếch khoảng 450 - 500 so với mặt phẳng mâm chày và nghiêng 200 so với mặt phẳng đứng dọc của cẳng chân [1]. Sau đó khoan đường hầm mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi khoảng 10h-11h đối với chân phải và khoảng 2h – 3h đối với chân trái. Luồn mảnh ghép về vị trí và cố định bằng vis chẹn. Đóng vết mổ và bất động khớp gối bằng  nẹp orbe.
- Tập phục hồi chức năng từ ngày thứ hai sau phẫu thuật nhằm lấy lại biên độ vận động của khớp gối và chống teo cơ đùi
-  Đánh giá kết quả điều trị
    + Về lâm sàng : Biên độ vận động khớp, dấu hiệu Lachman, Pivoshift.
    + Đánh giá chức năng khớp gối: Dựa theo thang điểm của Lysholm (1985)
III. KÊT QU NGHIÊN CỨU
3.1 Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi, giới:  Với tổng số 512 bệnh nhân (BN) được mổ, đa phần bệnh nhân ở độ tuổi từ 18–49 tuổi (87,1 %) và chủ yếu là nam (67,13%).
- Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật: Ngắn nhất là 2 tuần và lâu nhất là 6 năm. Số BN được phẫu thuật trong 3 tháng đầu kể từ khi tai nạn là 39,06 %.
  Bảng 1. Các tổn thương kết hợp với đứt dây chằng chéo trước
Tổn thương kết hợp Số bệnh nhân Tỷ lệ%
Đứt dây chằng đơn thuần 305 59,57
Đứt dây chằng + rách sụn chêm trong 172 33,59
Đứt dây chằng + rách sụn chêm ngoài 27 5,27
Đứt dây chằng + đứt dây chằng chéo sau 8 1,57
Tổng số 512 100
Nhận xét: Bảng 2 cho thấy đứt dây chằng đơn thuần là 59,57%. Tổn thương phối hợp đa phần là tổn thương sụn chêm trong ( 33,59%).  
3.2. Kết quả điều trị:
-  Chiều dài và kích thước mảnh ghép:
Đa phần sau khi chập gân cơ thon và gân cơ bán gân vào với nhau và sau đó chập đôi để tết thành mảnh ghép đều có độ dài đủ đáp ứng để tái tạo lại dây chằng, chiều dài trung bình là 10,5 cm, dài nhất là 12cm và ngắn nhất là 9,5 cm. Tuy nhiên, đường kính dây chằng trung bình chỉ là 7,2 mm, nhỏ nhất là 6 mm và to nhất là 8mm và nhỏ hơn so với các nghiên cứu khác [1],[3]. Điều này cũng ảnh hưởng đến khả năng chống lại sự xoay trong của xương chày so với xương đùi sau mổ.
Bảng 2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật theo Lysholm (n=512)
Điểm Lysholm Rất tốt
(95 – 100đ)
Tốt
(84 – 94đ)
Trung bình
(65 – 83 đ)
Xấu
(< 65 đ)
Tổng số
Số tr­ường hợp 472 11 21 8 512
Tỷ lệ % 92,18 2,12 4,1 1,6 100
Nhận xét: Bảng 2 cho thấy kết quả điều trị, tỷ lệ tốt và rất tốt chiếm 94,3%. Số BN điều trị có kết quả ở nhóm trung bình là 4,1%.
Bảng 3. Các biến chứng của bệnh nhân sau mổ
Các biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Viêm dò tại vị trí lấy gân sau mổ 4 0,97
Có tụ máu trong khớp gối sau mổ 7 1,36
Có dị cảm quanh vùng lấy gân 11 2,21
Phải mổ nội soi lần hai 6 1,17
Không có biến chứng 484  
Tổng số 512 100
Bảng 3 cho thấy có 4 BN trong nhóm nghiên cứu có biểu hiện viêm dò tại vị trí lấy gân sau mổ (0,97%), 7 BN (1,36%) có tụ máu trong khớp gối sau mổ phải tiến hành chọc dò khớp gối tại bệnh phòng. 11 BN (2,12%) có dị cảm quanh vùng lấy gân mà nguyên nhân do tổn thương của nhánh thần kinh cảm giác. 6 BN (1,17%) phải mổ nội soi lần hai
Bảng 4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Các yếu tố ảnh hưởng TB, xấu Tốt, rất tôt RR
(95% CI)
n % n %
Tổn thương kết hợp Có (n= 207) 25 12,07 182 87,93 9,08
(3,21-25,7)
Không (n=305) 4 1,3 301 98,7
Tập sau mổ Không theo hướng dẫn của BS (n= 105) 21 20,0 84 80,0 10,2
(4,64- 22,23)
Theo hướng dẫn (n= 407) 8 2,0 399 98,0
ĐK dây chằng < 7,5 mm (n= 75) 15 20,0 60 80,0 6,24
(3,14 – 12,4)
>7,5 mm (n= 437) 14 3,3 423 96,7
Nhận xét: bảng 4 cho thấy, tổn thương phối hợp,  luyện tập sau mổ và đường kính của dây chắng là các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Tập luyện sau mổ không theo hướng dẫn cua BS sẽ có nguy cơ kết quả xấu gấp 10,2 lần so với tập theo hướng dẫn
IV. BÀN LUẬN
1. Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:
- Tuổi, giới:  Với tổng số 512 bệnh nhân (BN) được mổ, (87,1 %) ở độ tuổi từ 18–49 và chủ yếu là nam (67,13%).  Đây là độ tuổi lao động chính của xã hội và phần đông nguyên nhân là do tai nạn giao thông (59,1%), sau đó là do TN khi chơi thể thao (30,2%). Kết quả này cũng giống như của các tác giả khác [1],[3]
- Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật: Ngắn nhất là 2 tuần và lâu nhất là 6 năm. Số BN được phẫu thuật trong 3 tháng đầu kể từ khi tai nạn là 39,06 %. Số lượng BN mổ muộn do không được phát hiện bị đứt dây chằng ở các cơ sở y tế khác hoặc thấy gối lỏng nhưng vẫn đi lại được nên để đến khi có các biến chứng tổn thương thứ phát như rách sụn chêm, tổn thương sụn khớp, gối quá đau mới chịu đi khám và phẫu thuật, do vậy ảnh hưởng nhiều đến mức độ và thời gian hồi phục sau phẫu thuật. Do vậy khi bị đứt dây chằng nên mổ sau khi chấn thương từ 4–6 tuần bởi vì tại thời điểm này các tổn thương bao khớp kèm theo đã ổn định [1],[6].
- Đa phần tổn thương kèm theo là tổn thương sụn chêm trong (33,59%) (bảng 1).  Có thể do sụn chêm trong ít di động hơn so với sụn chêm ngoài nên khi gối lỏng dễ bị tổn thương hơn [1]. Các tổn thương phối hợp càng nặng thì khả năng hồi phục sau mổ của bệnh nhân càng kém nhất là các trường hợp rách rộng sụn chêm đến muộn buộc phải cắt bỏ sụn chêm và các trường hợp kèm theo đứt dây chằng chéo sau. Thời gian hồi phục sau mổ lên đến 11 tháng ở những bệnh nhân này.
2. Kết quả điều tri: tỷ lệ tốt và rất tốt chiếm 94,3%. Số BN điều trị có kết quả ở nhóm trung bình là 4,1% (bảng 2). Đây là kết quả khả quan, nên có thể áp dụng phương pháp này trong thời gian tới.
- Bảng 3: Có 4 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có biểu hiện viêm dò tại vị trí lấy gân sau mổ (0,97%), hai trong số này phải tiến hành phẫu thuật nạo viêm, nguyên nhân là do phần chỉ dùng để tết dây chằng vùng mâm chày  
- 7 BN (1,36%) có tụ máu trong khớp gối sau mổ phải tiến hành chọc dò khớp gối tại bệnh phòng. Nguyên nhân có thể trong quá trình làm sạch khớp gối bằng bào gây tổn thương mạch máu vùng bao khớp và có thể máu chảy từ xương xốp ở đường hầm xương đùi và mâm chày vào khớp. Để giảm bớt biến chứng này chúng tôi thường xả garo, bơm rửa, dùng athrocare cầm máu kỹ trước khi đóng da và tỷ lệ tụ máu giảm đi đáng kể. 
- 11 BN (2,12%) có dị cảm quanh vùng lấy gân mà nguyên nhân do tổn thương của nhánh thần kinh cảm giác. Đây là một biến chứng  thường gặp ở các BN sau mổ NS khớp gối [1],[3],[4]. Cảm giác tê bì mặt trong 1/3 trên cẳng chân có thể mất đi sau một thời gian dài sau mổ. Tuy biến chứng này không ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp gối nhưng gây tâm lý lo lắng cho bệnh nhân, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống sau mổ. Sau này, khi lấy mảnh ghép chúng tôi không bóc tách phần mềm dưới da ngay mà mở thẳng qua bao cơ may và  bóc tách dưới bao cơ may khi lấy gân và gần đây số lượng BN bị dị cảm vùng này hầu như không có. Biến chứng này dễ được chấp nhận hơn các biến chứng đứt gân bánh chè, vỡ xương bánh chè ở các nghiên cứu khác [5],[6],[2]
- 6 BN (1,17%) phải mổ nội soi lần hai trong đó 5 bn tái tạo lại dây chằng chéo trước  bằng mảnh ghép gân đồng loại và 1 trường hợp mổ nội soi làm sạch khớp gối do viêm bao hoạt dịch. 2 trong số các trường hợp này dây chằng bị đứt do chơi thể thao quá sớm, 3 trường hợp còn lại dây chằng vẫn còn được nuôi dưỡng trong khớp nhưng bị lỏng. Có hai nguyên nhân gây lỏng, một là do đầu dây chằng được cố định vào đường hầm xương đùi không chắc tạo nên hiệu ứng “cần gạt nước” và tạo thành phản ứng viêm gây rộng lỗ đường hầm xương đùi, hai là do đầu dây chằng mới ở mâm chày thường nhỏ hơn đầu lồi cầu và bị tuột ra khi bệnh nhân tập vận động. Đa phần BN đạt biên độ vận động khớp gối bình thường 6 tuần sau mổ (97,4%).
3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiết quả điều trị
Tổn thương phối hợp,  luyện tập sau mổ và đường kính của dây chắng là các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.  Đặc biệt việc tập luyện sau mổ không theo hướng dẫn của BS sẽ có nguy cơ kết quả xấu gấp 10,2 lần so với tập theo hướng dẫn, điều đó cho thấy cần phải hướng dẫn luyện tập cho bệnh nhân ngay những ngày đầu từ sau khi mổ và nhắc nhở bệnh nhân thường xuyên.
V. Kết luận:
1. Phẫu thuật nội soi tạo hình lại dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng cho kết quả khả quan, tỷ lệ tốt và rất tốt đạt 94,3%, di chứng vùng lấy gân là không đáng kể
2. Tổn thương phối hợp, luyện tập sau mổ và đường kính của dây chắng là các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Kiến nghị: Nên áp dụng kỹ thuật này nhưng cũng cần hoàn thiện thêm kỹ thuật lấy gân và cẩn thận cầm máu sau mổ bằng các dụng cụ nội soi chuyên dụng nhằm giảm các biến chứng trên
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đặng Hoàng Anh (2009), Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo trước
khớp gối sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon. Luận án Tiến sỹ Y học, trường đại học Y Hà Nội
2.Nguyễn Tiến Bình (2003), "Đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân bánh chè với kỹ thuật nội soi", Tạp chí y dược Việt Nam, 292(10), tr. 53 - 59.
3. Hà Đức Cường (2005), Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình
Dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân bán gân và gân cơ thon tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện. Trường ĐHY Hà Nội
4. Nguyễn Quốc Dũng (2003). "So sánh kết quả phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước qua kỹ thuật nội soi bằng gân cơ bán gân và gân bánh chè", Tạp chí y học Việt Nam, số chuyên đề 10/2003, tr. 305 - 312.
5. Phan Vương Huy Đổng (2006), "Điều trị tái tạo dây chằng chéo trước
gối bằng gân bánh chè qua nội soi- 600 ca", TCYH TP HCM, tr.79 - 83.
6. Nguyễn Năng Giỏi (2006), "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi phục hồi dây chằng chéo trước sử dụng mảnh ghép tự thân là gân bánh chè", Tạp chí y dược học lâm sàng 108,  số đặc biệt chuyên ngành CTCH, tr. 79 - 86.
 
Application of arthroscopically assisted surgery for reconstructing the anterior cruciate ligament using semi-tendinosus and gracilis tendon autograft at Viet Duc Hospital during 2005-2010
 
Objectives: To evaluate treatment outcomes of arthroscopically assisted surgery for reconstructing the anterior cruciate ligament using semi-tendinosus and gracillis tendon autograft, and to explore some influential factors to treatment outcomes of patients at Department of Orthopaedics, Viet Duc Hospital during 2005-2010. Subjects and methods: We designed an experiment study of 512 patients at Viet Duc hospital, with follow-up after operations from 5 months up to 2 years. Results: Most of the patients were 18 - 49 years old (87.1%), main cause of ACL rupture was traffic accidents (59.1%). Monitoring of long-term outcomes after operation indicated that the percentage of patients having good and very good results was 94,3%. Conclusions: Arthroscopically assisted surgery for reconstructing the anterior cruciate ligament using semi-tendinosus and gracillis tendon autograft showed positive results, with very high proportion of good and very good outcomes, and trivial adverse effects. Concurrent wounds, practices after operations, and diameter of the ligament were factors which influenced the outcomes of treatment.
 
Key words: anterior cruciate ligament, semi-tendinosus and gracillis tendon autograft
 

Tác giả bài viết: BS Tùng

Tổng số điểm của bài viết là: 10 trong 2 đánh giá
Click để đánh giá bài viết

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

 

Giới thiệu

GIÓI THIỆU ThS Bs TRẦN HOÀNG TÙNG

Curriculum Vitae PERSONAL DETAILS:         TRAN HOANG...

Đăng nhập thành viên

Thăm dò ý kiến

Bạn thấy website này thế nào?

Rất hấp dẫn, có nhiều bài viết hữu ích

Khá hay, ứng dụng được trong cuộc sống

Bình thường như các website khác

Ý kiến khác